Terminologi

TBI: Traumatiska hjärnskador, Traumatic Brain Injury
TBI: Definieras i denna SOP som traumatiska hjärnskador utan andra traumatiska skador på kroppen eller traumatiska hjärnskador samtidigt som andra skador finns men där dessa bedöms som icke signifikanta.
NK: Neurokirurg
NIVA: Neurointensivvårdsavdelning

Avsnittet beskriver omhändertagandet av isolerad TBI. Alla patienter som uppfyller traumalarmskriterier ska omhändertas enligt ordinarie principer för Primärundersökning, där TBI prioriteras under D: Disability (Neurologi). TBI är vanligt vid trauma, särskilt i samband med vid trubbigt våld och vid hög energi. ¹⁾ Hög misstanke om TBI skall finnas vid högenergivåld mot huvudet. I 90% av de TBI-relaterade dödsfallen har man sett ischemiska förändringar, cerebral ischemi sekundärt till trauma misstänks därför vara en vanlig dödsorsak. Traumaomhändertagandet bör därför fokusera på att i första hand förhindra sekundära skador och bevara patientens normala fysiologi. ²⁾ Denna SOP är framtagen för att belysa särskilda aspekter av isolerad TBI. Genom att förbättra vårt primära omhändertagande av patienter med TBI kan vi förhoppningsvis minska de sekundära skadorna.

• Denna SOP med tillhörande checklista (se Bilaga 1) bör användas vid traumalarm och isolerad TBI med eller utan hotande inklämning.
• Denna SOP med tillhörande checklista kan användas vid TBI ihop med andra signifikanta skador, men där Primärundersökning under A: Airway (Luftväg) and Cervical Spine Management (Cervikalryggshantering), B: Breathing (Andning) eller C: Circulation (Cirkulation), identifierat dessa skador och genomfört primära åtgärder av dessa. Varje traumateam måste göra en bedömning av varje enskilt fall men grundprincipen skall som alltid vara att TBI hanteras under D: Disability (Neurologi) och A, B och C skall därmed inte utgöra ett hot för patienten när denna SOP tillämpas.

• Denna SOP skall inte användas om det finns problem under A, B eller C som inte är åtgärdat eller utgör ett hot mot patienten. I övrigt finns inga kontraindikationer.

Alla patienter med TBI ska alltid genomgå Primärundersökning och där TBI hanteras under D: Disability (Neurologi). De finns dock särskilda aspekter hos patienter med TBI som bör beaktas även under tidigare delar av Primärundersökningen. Denna SOP utgår ifrån patienter med isolerad TBI men kan användas även i andra fall, se Indikation.

Patienter med TBI som är medvetslösa eller har en sjunkande medvetandegrade bör alltid anses ha en hotad luftväg och intubering bör övervägas. All hypoxi bör undvikas i största möjliga mån, då detta kan förvärra en hjärnskada. Alla patienter med TBI ska misstänkas ha skallbasfraktur samt halsryggsfraktur tills motsatsen är bevisad genom DT. Detta bör beaktas vid intubation. Fram till att skallbas och halsrygg kunnat frias bör Spinal rörelsebegränsning tillämpas enligt SOP05 Intrahospital spinal rörelsebegränsning.

• RLS ≥ 3 eller GCS ≤ 8 eller om förväntad försämring överväg intubation.
• Stabilisera halsrygg vid intubation.
• Genomför aldrig nasal intubation innan skallbasfraktur kunnat uteslutas.
• Induktion med bör i första hand göras med Propofol eller Tiopental men inte heller ketamin är helt uteslutet, till eventuell muskelrelaxation är Rokuronium att föredra. Det är viktigt att ha möjligheten att snabbt kunna väcka patienten vid behov av förnyat neurologiskt status. Viktigt att inte utlösa katekolaminpåslag och därmed hypertension i samband med intubation samt att ha en plan för det sjuknade trycket och ha normotension som mål

Det är viktigt att optimera oxygeneringen av blodet, koppla därför alltid syrgas vid TBI! Patienten ska inte profylaktiskt hyperventileras utan enbart vid misstanke om hotande inklämning.

• Koppla syrgas, målsaturation > 94% men gärna högre.
• pCO2 ska ligga mellan 4,5 och 5,5 kPa. Vid hotande bör man istället gå ner mot ett pCO2 mot 4,0 kPa men aldrig understiga detta p.g.a. risk för ischemiska skador

Sambandet mellan oxygenering av hjärnan och överlevnad är linjärt och med detta i åtanke finns det ingen grad av hypotension som är tillåten. Hypotension är medför ett för lågt cerebralt perfusionstryck vilket är det som i sin tur orsakar hjärnskada. Ett alltför högt blodtryck kan också vara ett problem, i synnerhet vid hotande inklämning och rubbad autoregulation (Cushings reflex) och behandlingen bör då syfta till att sänka det intrakraniella trycket och inte blodtrycket. Viktigt är att inte sänka ett högt blodtryck med annat än behandling som sänker det intrakraniella trycket. Det normala är dock ett alltför lågt blodtryck i traumasammanhang. Ett lågt blodtryck ska alltid leda misstankarna till blödning på annan plats som behöver åtgärdas.

• Hypotension bör initialt behandlas med Ringer Acetat om inte orsaken är blödning, då skall detta behandlas med blod.
• Mål är systoliskt blodtryck > 110 mmHg eller MAP > 90 mmHg. Leta andra skador!
• Reversera eventuell antikoagulantia med Konakion 10 mg i.v. och eventuellt Ocplex/Confidex med dosering enligt vikt och typ av antikoagulantia. Ge även Tranexamsyra 1 g om patienten inte redan fått det prehospitalt.
• Om patienten är medvetandepåverkad och har ett kraftigt högt blodtryck som stiger ska detta leda misstankarna till Cushings reflex och hotande inklämning. Se Hotande inklämmning nedan.

Utvärdera vakenhetsgrad enligt RLS eller GCS (se Bilaga 2) och genomför ett översiktligt neurologiskt status för bedömning av fokala bortfallssymtom genom att undersöka pupillreaktion, sensorik och motorik. Om positivt statusfynd finns, försök nivåbestämma de påverkade myotomen som tecken till ryggmärgspåverkan. Då kan det vara aktuellt att slå reflexer om situationen tillåter. Upprepa neurostatus med fokus på vakenhetsgrad och pupillreaktion innan intubation.

Undersök patienten och var särskilt observant på tecken till skallbasfraktur som brillenhematom, hematom bakom öron och likvorré. Cefuroxim 3 g ska ges innan patienten skickas vidare vid misstänkt/konstaterad skallbasfraktur, vid penetrerande trauma ska även Metronidazol 1,5 g läggas till. I ett senare skede kan vaccination mot stelkramp och pneumokocker hanteras. Om PC allergi föreligger ska antibiotikaval diskuteras med infektionsjour. Om det finns föremål som sitter fast i huvudet ska dessa lämnas och fixeras för mobilisering och transport om detta inte påverkar A eller B.

Många av nedanstående undersökningar inkluderas i protokollen för DT-Trauma, se SOP18 DT-Trauma.

• Vid TBI skall alltid minst DT-huvud och halsrygg utan kontrast genomföras.
• Om trauma mot halsen, mycket subaraknoidalt blod eller halsryggsskada som engagerar vertebralkanalen överväg DT-angiografi av hals och huvud om tid finns.
• DT-Ansiktsskelett vid misstanke om ansiktsfraktur.
• Vid penetrerande skador är det i synnerhet viktigt att genomföra DT-angiografi.

Om patienten sjunker kraftigt i medvetandegrad och/eller utvecklar kramper med eller utan samtidig puilldilatation ska hotande inlämning misstänkas. På grund av högt intrakraniellt tryck kan Cushings reflex uppkomma. Då stiger patienten i systoliskt blodtryck och sjunker i puls. Detta höjer det intrakraniella trycket ytterligare vilket leder till en ond cirkel som måste brytas. Vid misstanke om hotande intrakraniell hypertension och inklämning ska följande göras:

1. Intubera patienten för säkrad ventilation och se till att patienten är adekvat sederad.
2. Höj huvudändan till 30-45 grader och placera huvudet i medellinjen. Behandla eventuell feber och hyponatremi.
3. Ge hyperosmolär behandling med Mannitol eller Hyperton koksaltslösning:
   1. Mannitol: 150 mg/ml, 300 ml under 20-30 minuter, kan upprepas med 150 ml vid behov.
   2. Hyperton NaCl 3% 250 ml under 30 minuter, kan upprepas med 250 ml vid behov
4. Hyperventilera patienten mål pCO2 4,0 kPa. Vid lägre nivåer av pCO2 kan cerebral ischemi uppkomma därför ska 4,0 inte understigas.
5. Bolus Tiopental 1-3 mg/kg kroppsvikt samt, efter kontakt och samråd med NK-jour, ta patienten direkt till operation för akut dekompressiv kraniotomi (enligt SOP19 Kraniotomi). Ge i så fall kontinuerlig infusion av hyperton NaCl 3% 250 ml under 2-3 timmar med ett mål Na på 150-155.
6. Om patienten upplevs inadekvat sederad trots given behandling, fundera på byte/tillägg av anestesiologiska läkemedel.
7. Under hela detta förlopp ska det självklart vara en kontinuerlig kontakt med NK dels för att utvärdera effekt av åtgärder och dels för ställningstagande till kraniotomi.

Efter att DT är gjord, kontakta alltid NK-jour vid isolerad TBI! Vid flera större skador där TBI är en av dem och behov av högre vårdnivå än vad Vrinnevisjukhuset kan erbjuda skall Traumabakjour US kontaktas, NK-jour kommer bli kontaktad av Traumabakjouren. ³⁾ Har patienten en hotande inklämning och ett akut subdural- eller epiduralhematom ska patienten i första hand opereras lokalt med att neurokirurg kommer till Vrinnevisjukhuset. Är hematomet intracerebralt och patienten har hotande inklämning måste patienten alltid transporteras till neurokirurgen i Linköping. Viktigt att ha en diskussion med NK-jour angående patientens mående innan sövning samt korrelera detta till DT. Möjlighet ska finnas att väcka patienten för ett förnyat neurologiskt status om detta behövs.

Rör det sig inte om en isolerad TBI utan flera skador måste Traumabakjour US tas, se ovan. Använd checklistan i SOP03 Transport till annan vårdinrättning inför transporten. Förutom detta finns nedan andra aspekter vid TBI. ⁴⁾

• Bedöm behov av intubation, gör upp en plan för eventuell försämring (se Hotande inklämning). Är patienten inte intuberad bör anestesiolog följa med under transporten. Sedera helst med Propofol och undvik muskelrelaxantia för att kunna göra förnyade neurostatus vid behov.
• Patienten ska till akutmottagning i Linköping om:
  • Det inte rör sig enbart om en isolerad TBI.
  • Om överenskommelse med neurokirurg att patienten ska opereras direkt. Detta för att neurokirurgjouren skall kunna göra en förnyad bedömning och eventuellt kompletterande radiologi.
• Patienten kan gå till NIVA om patienten är stabil samt varit det under transport och enbart ska övervakas. Akutmottagningens koordinator (010-1031212) ska då

meddelas 15 min innan ankomst och man går då ändå via akutmottagning till NIVA.