Hjärnskada Omvårdnad
Från traumamanual.se
Observation
- För att tidigt upptäcka eventuell försämring i patientens tillstånd och minimera sekundära hjärnskador.
- Övervakningstiden startar från ankomst till akutmottagningen och sker i minst 12 timmar eller längre enligt ordination.
- Kontroller tas varje halvtimma de första sex timmarna, därefter 1 gång/timma fram till 12 timmar gått från ankomst till akutmottagningen. Därefter övervakning enligt ordination.
- Kontrollerna noteras skriftligen på en övervakningsjournal.
- Om DT-huvud visat blödning måste övervakning och uppföljning planeras av ansvarig jour.
- Övervakning kan behöva ske även om DT-huvud är normal då blödning kan uppstå senare.
- Vid oklart trauma skall EKG tas på alla patienter ≥ 40 år för att utreda kardiell orsak till traumat (som syncope och fall).
Övervakning
Intrakraniell expansivitet (t.ex. traumatisk blödning) kan leda till intrakraniell tryckökning med hot mot vitala funktioner. Symtom på stigande intrakraniellt tryck kan vara ökad huvudvärk, motorisk oro, agitering samt sjunkande medvetandegrad. Illamående, kräkningar, pupillpåverkan samt stigande blodtryck är senare symtom.
- Vakenhetsgrad, orientering enligt ACVPU. Det är viktigt att väcka patienten vid sömn.
- Pupillernas storlek, symmetri och ljusreflex
- NEWS2
- Grovmotorik i armar och ben.
- B-glucos vid ankomst samt var 4:e timma
Vid avvikelse i övervakade parametrar ska kontakt tas direkt med ansvarig sjuksköterska och läkare. För att minimera risk för försämring av sekundära skador bör:
- Saturation > 95%
- Systoliskt blodtryck > 110 mmHg
- Temperatur < 38 grader
- B-glukos 5-10 mmol/L
- Elektrolyter korrigeras till referensintervall
Nutrition
- Patienten ska vara fastande under övervakningstiden.
- Dropp ordineras. Initialt undviks glucosdropp och istället ges isotona saltlösningar.
- Eftersträva normoglycemi- blodsockerkontroller x 6.
Aktivitet
- På grund av fallrisk skall patienten initialt bara röra sig på rummet med stöd från en personal.
Läkemedel
- Vid smärta ges paracetamol.
- Sederande ges inte utan läkarordination då det kan påverka medvetandegraden vilket förvårar bedömning.